患者潘某，男，74岁。
就诊时间：2024年2月7日
主诉：发现血压降低1周
现病史：患者近1周发现现血压偏低，自测血压波动在84/58mmHg，伴有心慌不适，自诉平时吃东西或者喝水都伴有口中咸味，且有晨起口苦，食欲不振，舌红苔少，中根部腻，脉弦细。去年5月行PCI术后置入支架1枚，平时服用“阿托伐他汀钙、替格瑞洛、吲哚布芬”，后因窦性心动过缓改用“氯吡格雷”。二便调，无黑便。
辅助检查：2024-02-07心电图：心房颤动；心脏彩超：1.右房增大；2.轻度二尖瓣关闭不全，3轻度主动脉瓣关闭不全，4轻度三尖瓣关闭不全。肾功能：肌酐120μmol/L↑，葡萄糖13.14mmol/L↑。
中医诊断：心悸
辨证：痰热扰心证
治法：清化湿热，化痰安神
处方：
生栀子10g 蜜远志20g 酒黄芩10g 法半夏8g
党 参15g 茯 苓20g 桂 枝15g 枳 实10g
竹 茹10g 甜叶菊3g 半 夏10g 黄 连6g
黄 芩10g 干 姜10g 人 参10g 生地黄15g
当 归15g 枸杞子15g 白 芍15g 麦 冬15g
生牡蛎30g先煎
共7剂，用法：每日1剂，分2次用，水煎服
二诊：2024年2月21日，患者服用上药后口咸口苦均明细好转，血压仍偏低，予上方加附子3g，7剂继续服用。
三诊：2024年2月28日，患者大喜，诉近1周心慌明显减少，今日自测血压110/71mmHg，效不更方，予上方14剂继服，嘱其今年5月份支架置入满1年后，停用“氯吡格雷”，改用“利伐沙班”预防血栓形成，及时内分泌科就诊控制血糖。
按语：该患者以“发现血压偏低1周”为主诉就诊，查心电图发现有“心房颤动”，结合其PCI术后病史，现该患者已经在冠心病基础上伴发心房颤动，可能与糖尿病心脏自主神经病变相关，至于其血压偏低应该与其房颤血压波动以及测量不够准确相关，需重视血糖控制及心房颤动的规范治疗。该患者舌红苔少，口中咸味，脉弦细，乃是肝肾阴虚，肾水上泛之象，《张氏医通》曰：“口咸，肾液上乘也。”故仿一贯煎之意，处以生地、当归、枸杞子、白芍、麦冬等味滋补肝肾之阴液，其口咸自愈。该患者以心慌求诊，舌苔根黄腻，脉弦有火象，且视其人体瘦，形容枯槁，内经云“瘦人多火”，又其年老阴气自半，肾水不得滋养心神，又兼痰火扰心，故而发为心悸之病，于是化裁千古名方温胆汤及安神定志丸处方，其中柴胡味辛、苦，性微寒，归肝、胆、肺经，疏肝解郁，条达肝气，《名医别录》谓其主“心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气”。栀子苦寒，归心、肺和三焦经，生用入气分，功擅泻火除烦，朱震亨言栀子“泻三焦火，清胃脘血，治热厥心痛，解热郁，行结气”。半夏味辛，性温，归脾、胃、肺经，燥湿化痰，消痞散结，《别录》谓其能“消心腹胸膈痰热满结”。遂取三者相须为伍，疏肝气、泻肝火、清心火、健脾运、化痰浊。黄芩、枳实、生牡蛎三者角药配伍为臣，以助君药泻肝火、畅气机、镇心神之效。其中，黄芩清热燥湿泻火，枳实破气化痰散痞，生牡蛎重镇安神、平肝潜阳。三者相须为伍，可奏清心肝之火、镇悸乱心神、行郁结之气之效。党参、茯苓配伍健脾益气，竹茹善清痰热。远志性善宣泄通达，既能开心气而宁心安神而佐助解郁安神之效，又能通肾气而交通心肾。桂枝一可补肾阳之虚，以助肾气化之复，但非峻补元阳，而在微微生火，蒸发肾阴，化生肾气；二则桂枝配伍茯苓助气化以行水除痰湿；三则可收敛浮越之火。此五味共为佐。甜叶菊味甘，可生津止烦渴，并可调和药味，兼具降糖，为使。
跟师记录：王新东/陈兆阳
批阅意见：对用药分析透彻，但对于病机的理解还需认真思考。