病史汇报
主诉：胸痛反复发作3年，再发伴心慌5天。
现病史：患者2018年8月因胸痛于我院行冠状动脉造影示：左前降支、左回旋支、右冠后降支重度狭窄，于LAD病变处、LCX病变处各植入支架1枚。当年9月初再次出现胸痛胸闷并于我院行PCI术，成功植入支架三枚。出院后规律服用抗血小板、调脂稳斑等药物。5天前患者无明显诱因下再次出现胸部隐痛，伴胸闷心慌阵作，每次可持续2小时左右，休息后可自行缓解，为进一步治疗遂来就诊。
现在症：心慌时作，汗出较多，夜间较甚，每夜因汗浸衣裳，需更换5次，无气喘，无背部疼痛，纳可，夜寐较差，小便正常，便秘。
既往史：既往有“高血压、糖尿病、脂肪肝、肺结节”病史。
舌脉：舌红，苔稍黄腻，脉沉弦。
检查：NT-pro BNP 1054.0Pg/ml↑；尿常规：葡萄糖++++；
血脂：高密度脂蛋白胆固醇0.95mmol/L↓；糖化血红蛋白6.9%↑；凝血、肌钙蛋白T、心梗三项、肾功能、电解质未见明显异常。
董主任查房心得：
该患者冠心病术后3年，胸闷痛不显，但汗出症状困扰已久，根据《内经》“汗为心之液”“心为汗之枢”思想的指导，汗出异常为心之体用失常、阴阳失衡的结果，应见微知著、以象窥脏，心病见汗之证，可辨汗而治。汗与心生理相关，病理相联。《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”，《医宗必读·汗》曰：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也”。此例患者冠心病PCI术后，明确的心肌损害病史，中医归属心之阴阳均受损，心阳虚而卫外不固，出现自汗；心阴虚则不能敛阳，阳盛迫津外泄，则发盗汗，如《诸病源候论》所述“心主于汗，心脏偏虚，故其液妄泄也”。另一方面，《伤寒论》中“汗家重发汗，必恍忽心乱”，该患者汗证已久，每日浸湿需更换衣裳5件，汗出过多，津气随汗而泄，致使心血不足、心阴亏虚而心体失养、心悸不能自主。故此，该患者错综复杂的病证，应着眼于汗证论治，汗止则闷、悸自除。追问病史，患者平素晨起痰多，触事易惊、梦寐不祥，长期忧思多虑，服用抗抑郁、抗焦虑西药效果不佳，观其舌脉，舌红，苔稍黄腻，脉沉弦。辨证为胆郁痰扰湿热证，方药选用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子豉汤合温胆汤合甘麦大枣汤加减。《伤寒论》云“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”该方核心病机可总结为少阳枢机不利，阳明腑热，兼夹痰湿，应用于心系疾病切合病机者疗效显著，该患者胸闷不适、易惊类似“胸满烦惊”，“一身尽重，不可转侧”系湿热之象，也符合该患者临证表现，方证契合，效如桴鼓；同时，临床应用经方时，应熟悉条文、重视条文而不拘泥于条文，经方条文言简意赅，应掌握其核心病机及辨证要点，合理发挥，对证应用。患者平素多虑，所愿不遂，肝郁日久生发内热，栀子豉汤“虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊恼”主治郁热内盛之证，方中栀子苦寒，清泄三焦之火，豆豉辛甘微寒，宣郁清热达表，二药一宣一泻，为分消郁热之良方。此类患者往往合用温胆汤治疗《三因极一病证方论》中“触事易惊、梦寐不祥…短气悸乏…自汗”所述痰热郁结、扰乱心神之象。此外，用桑叶治疗汗证，早在《神农本草经》中即载桑叶具有较好的止汗功效，谓之“除寒热，出汗”，陈士铎《辨证论》中敛汗汤、收汗丹中均用到桑叶，借鉴古人应用桑叶止汗之经验，临床疗效显著。同时，患者精神恍惚、情绪不定，属甘麦大枣汤方证，起养心安神、和中缓急之功。卫气不固，营气失于内守，也是汗出过多的原因之一，故加予桂枝汤调和营卫，桂枝助心阳以补卫气，芍药和营敛阴，二药相合营卫协调则汗止病除。另外，加青蒿清虚热，酸枣仁酸收敛汗又可滋养心血，糯稻根固表止汗，增强止汗之效。全方既有切中病机之经典名方，又不乏临证多年之用药经验，标本兼治，详尽体现了“心病见汗之证，可辨汗而治”的学术思想。
服药后，患者诉昨夜汗湿更换衣裳2件，汗出较前明显好转，观其舌脉，四诊合参提示热象较前减轻，但“湿性黏滞”，难以祛除，故以原方为基础加减，治疗应重在祛湿。“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”泽泻汤出自《金匮要略》，具有利水逐饮的功效，主治饮停心下，头目眩晕；临床常用于治疗湿邪停聚体内之病证，方中泽泻甘淡渗湿，使水湿从小便而去，白术甘而健脾，助脾运化水湿，相须为用，重在利水，兼健脾以祛湿。同时考虑患者汗证日久，汗出过多不仅损伤心主血脉、主神明之用，导致心烦失眠，且气随津脱导致心气不足，发为悸、闷。心气不足，气虚不敛而汗出愈甚，故加用大剂量黄芪补气生阳、固表止汗、利水祛湿。同时借鉴“升陷汤”之义配伍知母之凉润以防黄芪过于温燥。考虑汗出津伤，加予大剂量葛根生津止渴。诸药合用，和解少阳，清热祛湿，调和营卫，加减变化重在加强祛湿之功。